سهم بالای پوشش دهی هزینه های درمانی از سوی بیمه تعاون

به گزارش روابط عمومی بیمه تعاون، رزا سعیدی، مدیر بیمه‌های درمان شرکت بیمه تعاون درباره وضعیت بیمه سلامت ‌و ارتباط بیمه تعاون با صندوق بیمه سلامت گفت :در حال حاضر بیمه سلامت بخش جزئی از هزینه‌های درمانی مردم را پوشش می‌دهد که علیرغم اختصاص بودجه، متأسفانه در بخش دارو (مربوط به طرح دارویار) موفقیت چندانی نداشته و پرداختی از جیب مردم، بابت هزینه‌های دارو افزایش داشته است.

وی افزود: بیمه تعاون به عنوان یک شرکت بازرگانی و بیمه تکمیلی، پرداخت بخشی از هزینه‌های درمانی که بیمه‌های پایه پوشش نمی‌دهند را برای بیمه شده‌های خود و مطابق مفاد قراردادها، برعهده دارد. با فعال شدن زیرساخت‌های ارتباطی سامانه پرونده الکترونیک سلامت (سپاس) ارتباط بیشتری بین شرکت‌های بیمه تکمیلی و بیمه‌های پایه برقرار می‌شود.

سعیدی با اشاره به حذف ارز ۴۲۰۰ و قیمت‌گذاری داروها با ارز نیمایی، درباره نحوه پوشش بیمه تعاون برای بیمه‌گذاران تصریح کرد:در ابتدای سال اعلام حق بیمه‌های ما برای پوشش دارو بر مبنای خسارت طبق ارز ترجیحی ۴۲۰۰ تومانی بود، در اواسط سال بحث طرح دارویار مطرح شد و قرار براین شد که مابه‌التفاوت قیمت داروها توسط بیمه‌های پایه پرداخت شود که نهایتاً با صدور مجوز افزایش قیمت دارو، هزینه تمام شده دارو برای مصرف کننده و نهایتاً بیمه‌های تکمیلی سایر، بیش از پیش‌بینی بوده است. از آنجا که قراردادهای بیمه‌ای درمان، بلند مدت (یکساله) هستند، همچنان تأثیر زیان ناشی از این موضوع بر عملکرد شرکت‌های بیمه و بیمه تعاون ادامه دار خواهد بود.

وی درباره پوشش‌های بیمه تعاون در قراردادهای جدید خود افزود:پوشش پایه و ضروری برای تهیه بیمه درمان تکمیلی، جبران هزینه‌های بستری و جراحی در بیمارستان‌ها و مراکز جراحی محدود است. با توجه به تعداد بیمه‌شدگان، توان پرداخت حق بیمه و درخواست بیمه‌گذاران و بیمه‌شدگان، می‌توان سقف تعهدات را مشخص کرد و یا پوشش‌های تکمیلی‌تری اعم از انواع هزینه‌های پاراکلینیکی را ارائه داد. اساساً بیمه‌نامه درمان یک بیمه نامه سفارشی است که مبلغ تعهدات و پوشش‌های آن با توجه به نیاز هر گروه طراحی می‌شود.

سعیدی درباره وضعیت نوآوری بیمه تعاون در سال ۱۴۰۱ و برنامه سال‌های آتی تصریح کرد:نوآوری اصلی بیمه تعاون در بیمه‌های درمان گروهی، تمرکز بر افزایش کیفیت سرویس‌دهی است‌. در بیمه تعاون سعی بر این است با انجام بخشی از پروسه تحویل و بررسی مدارک به صورت الکترونیکی مدت زمان بررسی خسارت را کاهش یابد.

در عین حال محصول بیمه درمان خانواده و بیمه درمان گروهی کسب و کارهای کوچک را در سبد بیمه‌ای خود دارد.

وی گفت: بیمه مسافرتی بیمه تعاون نیز یکی از کاملترین و به روزترین بیمه‌نامه‌های موجود در بازار است.

وی با اشاره به این مطلب که مشکل اصلی بیمه‌ها، پرداخت‌ هزینه خسارات است که موجب نارضایتی اقشار مختلف جامعه اعم از بیمه‌گذاران، صاحبان داروخانه‌ها، آزمایشگاه‌ها، تصویربرداری‌ها و… است؛درباره نحوه تعامل بیمه تعاون با این موارد تاکید کرد: در بیمه تعاون در خصوص کیفیت ارائه خدمات بیمه‌های درمان، حرفی برای گفتن وجود دارد و با انجام قسمت زمان بر روند بررسی خسارت به صورت الکترونیک این زمان را به حداقل رسانده ‌است. در عین حال بیمه تعاون همواره برای رفع ضعف‌ها شنوای انتقادات و پیشنهادات بیمه شده نهایی به صورت مستقیم است. در گام بعدی با نظر سنجی‌های مستمر عملکرد خودمان را بررسی کرده و سعی در حل مشکلات موجود دارد . کوتاه‌تر شدن پروسه پرداخت خسارت بیمه‌شدگان به سیستم پاداش‌دهی داخلی سازمان ما متصل است و بین پاداش همکاران و کاهش مدت زمان بررسی خسارت‌ها رابطه مستقیم وجود دارد.

وی یادآور شد: در رابطه با مراکز طرف قرارداد، بیمه تعاون از معدود بیمه‌گرانی است که بدهی‌ به این مراکز ندارد و تعهدات خود را در اسرع وقت انجام می‌دهد و همین موضوع مبنای همکاری بلند مدت این مراکز با ما است. از همین رو مراکز جدیدی که با آن‌ها قرارداد منعقد می‌شود از سرعت پرداخت ما شگفت زده می‌شوند. ولی بعدتر هم متوجه می‌شوند که این یک رویه‌ی ثابت در بیمه تعاون است و صرف تازگی قرارداد این اتفاق نیافتاده است.